Aktuelles

Wie sich die Bewertung einer statistischen Auffälligkeit und damit eines offensichtlichen Missverhältnisses bei der statistischen Vergleichsprüfung bei psychologischen Psychotherapeuten vornehmen lässt, musste hier das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Die Beteiligten stritten 2011 über die Rechtmäßigkeit eines Regresses von ca. 10.000 € aufgrund einer Einzelfallprüfung der Gebührenordnungsposition (GOP) 23220 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Diese ist unter anderem bei laufenden, nach Antragsverfahren gemäß den PT-Richtlinien durchgeführten Kurz- (KZT) oder Langzeittherapien (LZT) abrechnungsfähig.

Der klagende Psychotherapeut erläuterte, dass er praktisch ausschließlich KZT durchführe. Dabei sei der von ihm abgerechnete zwei- bis dreifach höhere Ansatz der GOP 23220 EBM nicht unwirtschaftlich. Es sei jedoch nicht die Wirtschaftlichkeit geprüft worden, sondern die Konformität und Augenscheinlichkeit bestimmter Zahlen. Er sei durch die qualitativ hochwertigere KZT sogar eher wirtschaftlich (im Sinne der Krankenkasse) und effizient (im Sinne der Patienten). lnsbesondere sei es ihm somit möglich gewesen, Wartezeiten für die Patienten zu vermeiden.

Grundsätzlich muss sich das Behandlungs- und Verordnungsspektrum niedergelassener Vertragsärzte und psychologischer Vertragspsychotherapeuten als solches am Wirtschaftlichkeitsgebot nach §§ 2, 12 und 70 Sozialgesetzbuch V orientieren. Eine Vergleichbarkeit des Vertragsarztes und des psychologischen Psychotherapeuten mit seiner Fachgruppe sollte gegeben sein. Ein Rechtsanspruch auf eine verfeinerte Vergleichsgruppe besteht hier nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allerdings nicht. Insofern kann eine Abrechnung bei laufender Probatorik oder KZT nicht per se eine Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall begründen. Der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit kann sich im Urteilsfall damit nur noch auf die Überschreitung der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe und damit die statistische Auffälligkeit gründen. Das SG entschied somit auf eine Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.

Hinweis: Ob das Leistungsspektrum des geprüften Arztes im Wesentlichen mit dem Leistungsspektrum der Vergleichsgruppe übereinstimmt, ist in jedem Einzelfall neu zu prüfen. Ist eine Fachgruppe nicht hinreichend homogen, weil die Ärzte dieser Fachgruppe überwiegend in Teilbereichen tätig sind, fehlt es der Fachgruppe an einer erforderlichen Homogenität zur Heranziehung der Vergleichsgruppe. Die Prüfungsgremien können in solchen Fällen eine verfeinerte Vergleichsgruppe bilden.

SG Marburg, Urt. v. 30.10.2019 – S 17 KA 47/16

Ob die Beschäftigung einer Zahnärztin als Vorbereitungsassistentin in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) genehmigt werden muss, wenn dort bereits ein weiterer Vorbereitungsassistent tätig ist, hatte das Bundessozialgericht (BSG) im Folgenden zu entscheiden.

Der Betreiber eines MVZ mit mehreren angestellten Zahnärzten ist dort als Vertragszahnarzt und ärztlicher Leiter tätig. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) hatte seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Vorbereitungsassistentin P. abgelehnt, zumal in dem MVZ bereits der Vorbereitungsassistent H. beschäftigt und eine zeitgleiche Beschäftigung zweier Vorbereitungsassistenten im selben MVZ ausgeschlossen sei. Nach der Beendigung der Tätigkeit von H. genehmigte die KZV die beantragte Beschäftigung von P.

Zwar darf ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt grundsätzlich nicht mehr als eine Vorbereitungsassistenz beschäftigen. Daraus folge aber nicht, dass auch in einem MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden dürfe. Bereits in einer aus mehreren Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darf für jeden Vertragszahnarzt mit voller Zulassung eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden. Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung dieser Grundsätze auf ein MVZ habe dies - entgegen der Auffassung des Sozialgerichts (SG) - zur Folge, dass die Zahl der in einem MVZ tätigen Vorbereitungsassistenten davon abhänge, wie viele Versorgungsaufträge durch dieses erfüllt würden.

Hinweis: Vor dem BSG bekam der klagende Zahnarzt also recht, nachdem er zuvor vor dem SG gescheitert war: Die beklagte KZV hätte die beantragte Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin genehmigen müssen, obwohl im MVZ bereits ein Vorbereitungsassistent tätig war. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ärztliche Leiter des MVZ angestellter Zahnarzt oder Vertragszahnarzt ist. Zudem ist nicht relevant, ob das MVZ seine Versorgungsaufträge durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt. Diese Grundsätze gelten auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden.

BSG, Urt. v. 12.02.20 - B 6 KA 1/19 R

Im folgenden Urteilsfall ging es um die Berechtigung der Betriebskrankenkasse zur unmittelbaren Kontaktaufnahme zu Mitgliedern der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) hinsichtlich der Zahlungsaufforderung im Zuge der Abrechnung von Leistungen. Das Sozialgericht Düsseldorf (SG) musste diese Entscheidung fällen.

Streitig war hier die Berechtigung der beklagten Betriebskrankenkasse, zu den Mitgliedern der KZV unmittelbar Kontakt aufzunehmen und sie zur Erstattung von Gebühren durch Falschabrechnungen im Zuge privater Leistungen - hier eine professionelle Zahnreinigung (PZR) - aufzufordern. Dagegen klagte die KZV - mit Erfolg.

Das SG stellte fest, dass es der Krankenkasse nicht gestattet war, die Mitglieder der KZV direkt in Anspruch zu nehmen. Soweit die Beteiligten in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem eingebunden seien, gebe es keine unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern. Die PZR sei als Satzungsleistung der KZV Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung, auch wenn sie privatzahnärztlich abgerechnet werde. Daraus folgt, dass die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung einzuhalten sind.

Hinweis: Zwischen Vertragszahnärzten und Krankenkassen bestehen grundsätzlich keine rechtlichen Beziehungen. Somit dürfen Krankenkassen selbst im Fall von Falschabrechnungen keine direkten Regresse erheben. Das Urteil des SG stellt klar, dass das auch gilt, wenn die Falschabrechnungen Privatleistungen betreffen, die die Krankenkasse ihren Mitgliedern aufgrund ihrer Satzung gewährt.

SG Düsseldorf, Urt. v. 24.04.2019 – S 2 KA 138/18

Ob die Beschäftigung einer Zahnärztin als Vorbereitungsassistentin in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) genehmigt werden muss, wenn dort bereits ein weiterer Vorbereitungsassistent tätig ist, hatte das Bundessozialgericht (BSG) im Folgenden zu entscheiden.

Der Betreiber eines MVZ mit mehreren angestellten Zahnärzten ist dort als Vertragszahnarzt und ärztlicher Leiter tätig. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) hatte seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Vorbereitungsassistentin P. abgelehnt, zumal in dem MVZ bereits der Vorbereitungsassistent H. beschäftigt und eine zeitgleiche Beschäftigung zweier Vorbereitungsassistenten im selben MVZ ausgeschlossen sei. Nach der Beendigung der Tätigkeit von H. genehmigte die KZV die beantragte Beschäftigung von P.

Zwar darf ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt grundsätzlich nicht mehr als eine Vorbereitungsassistenz beschäftigen. Daraus folge aber nicht, dass auch in einem MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden dürfe. Bereits in einer aus mehreren Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darf für jeden Vertragszahnarzt mit voller Zulassung eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden. Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung dieser Grundsätze auf ein MVZ habe dies - entgegen der Auffassung des Sozialgerichts (SG) - zur Folge, dass die Zahl der in einem MVZ tätigen Vorbereitungsassistenten davon abhänge, wie viele Versorgungsaufträge durch dieses erfüllt würden.

Hinweis: Vor dem BSG bekam der klagende Zahnarzt also recht, nachdem er zuvor vor dem SG gescheitert war: Die beklagte KZV hätte die beantragte Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin genehmigen müssen, obwohl im MVZ bereits ein Vorbereitungsassistent tätig war. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ärztliche Leiter des MVZ angestellter Zahnarzt oder Vertragszahnarzt ist. Zudem ist nicht relevant, ob das MVZ seine Versorgungsaufträge durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt. Diese Grundsätze gelten auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden.

BSG, Urt. v. 12.02.2020 – B 6 KA 1/19 R

Ob ein Berufsgericht gehindert ist, einen Beschuldigten zu verurteilen, wenn trotz bereits erfolgter strafrechtlicher Verurteilung weiterhin eine berufsrechtliche Beurteilung erforderlich ist, musste das Berufsgericht für Heilberufe Gießen (BerufsG) in folgendem Fall klären.

Das Landgericht verurteilte den Vertragsarzt im Mai 2015 wegen gemeinschaftlichen Betruges in 14 Fällen sowie des versuchten gemeinschaftlichen Betruges in sieben Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde. Die Approbationsbehörde widerrief daraufhin im Juli 2015 die Approbation. Die dagegen erhobene Klage des Mannes wies das Verwaltungsgericht Gießen ab. Das BerufsG stellte schließlich fest, dass der Beschuldigte unwürdig war, den Beruf des Arztes auszuüben.

Mit einem über fünf Jahre begangenen vollendeten bzw. versuchten Abrechnungsbetrug hatte sich der Beschuldigte in besonders schwerwiegender Weise des Vertrauens unwürdig gezeigt, das in seinen Berufsstand als Teil des Gesundheitssystems gesetzt wird. Somit hatte er seine beruflichen Pflichten in besonders schwerem Maße verletzt. Vertragsärzte sind Teil des staatlichen, von der Gemeinschaft der Versicherungspflichtigen bzw. den Arbeitgebern getragenen Gesundheitssystems und stehen in besonderem Maße in der Pflicht, mit den begrenzten Mitteln verantwortlich umzugehen. Die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische Falschabrechnungen in großem Umfang stellt daher eine gravierende berufliche Verfehlung dar, die ohne Weiteres zur Berufsunwürdigkeit führen kann, ohne dass es eines zusätzlichen „behandlungsrelevanten“ Aspekts bedarf.

Hinweis: Ein Arzt ist also unwürdig, den Beruf des Arztes auszuüben, wenn er als Vertragsarzt über einen Zeitraum von fünf Jahren in einer Vielzahl von Fällen nicht erbrachte Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und somit Honorare in erheblichem Umfang zu Unrecht erhalten hat.

Berufsgericht für Heilberufe Gießen, Urt. v. 19.12.2018 – 21 K 8807/17.GI.B

Im folgenden Urteilsfall vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) ging es um die Frage, ob bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes Kriterien wie die Dauer der ärztlichen Tätigkeit entscheidend sind oder worauf es ansonsten bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes ankommt.

Auf die Ausschreibung des Vertragsarztsitzes eines Facharztes für Innere Medizin/Gastroenterologie, der mit seiner Ehefrau eine Vertragsarztpraxis in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) betrieb, ließ der Zulassungsausschuss den Arzt X zu - den Wunschkandidaten des Arztehepaares. Das gefiel der unterlegenen Mitbewerberin nicht. Sie, die schon länger approbiert war als der Wunschkandidat, legte daher Rechtsmittel ein - letztlich ohne Erfolg.

Das LSG gab der unterlegenen Bewerberin zwar insofern recht, dass es durchaus auf eine längere berufliche Tätigkeit ankomme, um einen gewissen Erfahrungsstand zu gewährleisten. Allerdings dürfte dieser in den meisten ärztlichen Bereichen nach ca. fünf Jahren vollends erreicht sein, so dass das höhere Alter eines Bewerbers oder seine längere ärztliche Tätigkeit keinen zusätzlichen Vorzug mehr begründen könnten. Nach Meinung des LSG sind die Kriterien Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit zudem weder empirisch belegt noch sonst valide. Sie widersprächen zudem den gesetzlichen Vorgaben. Dagegen ordne das Gesetz unmissverständlich an, dass die Dauer der Eintragung in die Warteliste zu berücksichtigen sei. Die Dauer der Eintragung in die Warteliste sei im Nachbesetzungsverfahren allerdings auch nur ergänzend einzubeziehen und habe im Vergleich zu anderen Eignungskriterien eine geringere Bedeutung.

Zudem stellte das LSG noch einmal klar, dass ein Bewerber, der mit der zu erwerbenden Zulassung in eine BAG eintreten möchte, nicht den Zuschlag erhalten könne, wenn die verbleibenden BAG-Praxispartner - sprich seine künftigen Kollegen - ihn nicht wollen und stattdessen einen anderen Bewerber bevorzugen, so wie hier den Arzt X.

Hinweis: Mit Blick auf die Folgenabwägung ist also von erheblicher Bedeutung, dass im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens insbesondere die Interessen des in der Gemeinschaftspraxis verbleibenden Arztes auch bei der Gestaltung des Verfahrens der Nachfolgezulassung gewahrt sind. Für ihn besteht das Problem sowohl in der Auswahl eines für ihn geeigneten Partners als auch im Zeitablauf.

LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 24.06.2019 – L 11 KA 62/18 B ER

Im folgenden Urteilsfall musste das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) die Frage beantworten, wann ein Verstoß gegen die Dokumentationspflichten vorliegt und in welchen Fällen ein solcher eine Abrechnungsauffälligkeit darstellt, die zur Berichtigung von Honorarbescheiden führt.

Hinweis: Vertragsarztrechtlich ist zwischen allgemeinen und speziellen Dokumentationspflichten zu unterscheiden. Allgemeine Dokumentationspflichten begründen § 57 BMV-Ä, § 11 Abs. 5 Psychotherapie-Vereinbarung vom 09.05.2017 sowie § 9 Abs. 1 Berufsordnung (BO). Spezielle Dokumentationspflichten sind solche, die der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) in der Legende der jeweiligen Leistungsziffer vorgibt.

Werden Dokumentationspflichten, die nicht zum obligaten Leistungsinhalt gehören, nicht eingehalten, berechtigt dies allein nicht zu einer Honorarkürzung. Der Verstoß ist nur dann eine Abrechnungsauffälligkeit, wenn der „EBM Ärzte“ (2008) spezielle Dokumentationspflichten in der Legende der jeweiligen Leistungsziffer vorgibt.

Im Urteilsfall ging es um eine 77-jährige Psychotherapeutin. Nachdem die Kassenärztliche Vereinigung (KV) einen Hinweis darauf erhalten hatte, die Antragstellerin habe Gutachten zur Beantragung einer Psychotherapie bei einem „Fremdgutachter“ in Auftrag gegeben, veranlasste die KV eine Plausibilitätsprüfung. Als Ergebnis hielt diese schließlich fest, dass die Anforderungen an eine ordnungsgemäße Dokumentation durchgehend nicht erfüllt seien. Daraufhin hob sie die Honorarbescheide teilweise auf und forderte Honorare in Höhe von 186.680,55 € zurück.

Das sah das Sozialgericht Düsseldorf (SG) jedoch anders: Die KV sei nicht schon wegen fehlender Plausibilität, sondern nur dann zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Abrechnungen berechtigt, wenn diese unrichtig seien. Die von der Antragsgegnerin vorgenommene Berichtigung sei somit nicht gerechtfertigt. Fehlende oder unzureichende Dokumentationen verstießen zwar zweifellos gegen berufsrechtliche und vertragsärztliche bzw. vertragspsychotherapeutische Pflichten. Eine fehlende oder unzureichende Dokumentation rechtfertige die Streichung einer abgerechneten Leistung wegen einer nicht vollständigen Erbringung jedoch nur dann, wenn die Dokumentation zum ausdrücklichen Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition gehöre.

Hinweis Letzteres war hier nicht der Fall. Der Widerspruch blieb somit erfolglos. Das SG ordnete die aufschiebende Wirkung der anhängigen Klage gegen den Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheid an. Das LSG wies die hiergegen geführte Beschwerde zurück.

LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 22.05.2019 – L 11 KA 70/18 B ER

Im folgenden Urteilsfall, den das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) final zu entscheiden hatte, musste die Frage geklärt werden, inwieweit die Informationen aus dem Arztregister über einen Allgemeinmediziner an andere vertragsärztliche Stellen weitergegeben werden dürfen und ob personenbezogene Informationen gelöscht werden müssen.

Von 2011 bis 2013 bemühte sich ein Facharzt für Allgemeinmedizin bei verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) um eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Nach Einsichtnahme in die Registerakten lehnten die betroffenen Zulassungsausschüsse die Anträge jedoch ab. Dagegen klagte der Arzt, da ihn die aus seiner Sicht unbefugte Weitergabe von Verwaltungsvorgängen unter Missachtung datenschutzrechtlicher Vorschriften in seinen Grundrechten verletze. Die Weiterleitung älterer, nicht mehr aktueller Vorwürfe komme einer „Vorverurteilung“ oder einem negativen Pauschalurteil gleich und sei sogar im Sinne einer „üblen Nachrede oder Falschverdächtigung“ strafrechtlich relevant. Insbesondere sei ihm in mehr als 20 Jahren vertragsärztlicher Tätigkeit keine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten nachgewiesen worden.

Nachdem er bereits vor dem Sozialgericht scheiterte, ging er gegen das Urteil in Berufung. Doch das LSG bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz. Die Vorschrift des § 9 Ärzte-ZV habe zwei Aufgaben: Sie diene einerseits dem Schutz der personenbezogenen Daten des Arztes im Arztregister. Zum anderen stelle die Vorschrift die Funktionsfähigkeit des Arztregisters als Auskunftsstelle für die vertragsärztlichen Institutionen sicher. Die Vorschrift an die KV als Arztregisterstelle berechtige jene nicht nur, sondern verpflichte diese zur Einsichtsgewährung zwecks Aufgabenerfüllung. Der Offenbarung von Informationen aus dem Arztregister und der Einsichtsgewährung in die Registerakten liege demnach eine hinreichende Ermächtigung zugrunde. Die Beklagte habe bei der Erfüllung der Informationsrechte die Grenzen der Ermächtigung somit auch nicht verletzt.

Hinweis: Auch auf die Regelungen der zwischenzeitlich in Kraft getretenen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) kann ein Anspruch auf Löschung personenbezogener Daten nicht gestützt werden.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 20.02.2019 – L 11 KA 14/17, rkr.;

In einem aktuellen Fall hat sich das Bundes­so­zi­al­ge­richt (BSG) mit dem Thema der sogenannten Konzept­be­werbung eines Medizi­ni­schen Versor­gungs­zen­trums (MVZ) auf einen offenen Vertrags­arztsitz beschäftigt.

Die Beteiligten stritten darüber, ob die Zulassungsgremien bei der Vergabeentscheidung für einen nach partieller Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen besetzbaren Vertragsarztsitz auch die Bewerbung eines MVZ berücksichtigen müssen, die ohne Benennung des zur Anstellung vorgesehenen Arztes lediglich eine Beschreibung der beabsichtigten Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots des MVZ enthält.

Das BSG kam zu dem Entschluss, dass Konzeptbewerbungen noch nicht berücksichtigt werden könnten, da konkretisierende Regelungen, die im Falle einer Auswahlentscheidung hierfür zwingend erforderlich seien, seitens des Gesetzgebers noch nicht existierten. Diese Regelungen betreffen unter anderem:

die Anforderungen an die Anstellungsgenehmigung in Ausfüllung eines Versorgungskonzeptes, den weiteren Bestand oder Fortfall des Sitzes, falls das Konzept nicht mehr verfolgt wird oder nicht mehr realisiert werden kann, die Beteiligung der im Auswahlverfahren unterlegenen Bewerber an den dann nachfolgenden Verfahrensschritten.

Hinweis: Erfor­derlich ist also stets, dass eine konkrete Ärztin oder ein Arzt benannt wird, um überprüfen zu können, ob die Zulas­sungs­vor­aus­set­zungen vorliegen. Die Entscheidung des BSG schafft insoweit Klarheit.

BSG, Urt. v. 15.05.2019 – B 6 KA 5/18 R

Dürfen die Zulassungsgremien bei der Auswahlentscheidung zur Besetzung eines Arztsitzes, der aufgrund der demographischen Entwicklung ausgeschrieben worden ist, den Versorgungsbedarf älterer Menschen besonders berücksichtigen? Diese Frage musste das Bundessozialgericht (BSG) im folgenden Fall letztinstanzlich klären.

Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen stellte 2011 fest, dass im Planungsbereich Jena in der Arztgruppe der Orthopäden keine Überversorgung mehr gegeben war. Deshalb wurde der Planungsbereich für eine Zulassung auf dem Gebiet der Orthopädie geöffnet und ein Vertragsarztsitz ausgeschrieben.

Auf die Stelle bewarben sich eine Fachärztin für Orthopädie sowie ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, der eine 26 Monate längere Eintragung in der Warteliste nachweisen konnte. Dennoch entschied sich das BSG letztlich für die Bewerberin und bestätigte damit die Begründung des Zulassungsausschusses, dass im Planungsbereich aufgrund der Altersentwicklung der Patienten mehr konservative Behandlungen zu erwarten seien als operative Fälle.

Hinweis: Bei der Auswahlentscheidung zur Besetzung eines Arztsitzes, der aufgrund der demographischen Entwicklung ausgeschrieben worden ist, dürfen die Zulassungsgremien also den Versorgungsbedarf älterer Menschen besonders berücksichtigen.

BSG, Urt. v. 27.06.2018 – B 6 KA 33/17 R

Im folgenden Fall musste sich das Bundessozialgericht (BSG) in letzter Instanz mit der Frage auseinandersetzen, ob einem (Zahn-)Arzt die Zulassung entzogen werden kann, wenn dieser außerhalb seiner vertrags(zahn-)ärztlichen Tätigkeit einer gröblichen Verfehlung überführt wird.

Weil ein seit 1986 tätiger Zahnarzt mittels einer im Umkleideraum der Praxis installierten Kamera die Praxismitarbeiterinnen über Jahre ohne deren Wissen während des Umkleidens beobachtet und hiervon Videoaufzeichnungen hergestellt hatte, kam es 2012 nach polizeilichen Ermittlungen schließlich zur Anklage. Auf Antrag der Kassenzahnärztlichen Vereinigung entzog der Zulassungsausschuss dem Zahnarzt daraufhin die Zulassung. Dagegen klagte der Zahnarzt mit dem Argument, das Beobachten der Praxismitarbeiterinnen beim Umkleiden sei als Verfehlung außerhalb des eigentlichen Kernbereiches der vertragsärztlichen Tätigkeit (Behandlung der Versicherten, korrekte Abrechnung) zu bewerten. Letztinstanzlich scheiterte er damit jedoch vor dem BSG.

Mit einem Zahnarzt, der sich über Jahre so verhalten habe, müssten die Träger der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht länger zusammenarbeiten. Ob auch die Voraussetzungen des Entziehungstatbestandes der fehlenden Eignung vorliegen, konnte das BSG hier offenlassen, da es für die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Berufungsausschusses hierauf nicht ankomme. Aufgrund arbeitsgerichtlicher Vergleiche (Schmerzensgeldzahlungen) zogen die betroffenen Mitarbeiterinnen ihre Strafanträge zwar zurück, was zur Einstellung der Strafverfahren führte. Diese Verfahrenseinstellungen waren für das BSG jedoch unbeachtlich.

Hinweis: Eine Zulassungsentziehung ist also auch bei Verfehlungen außerhalb des Kernbereichs der vertrags(zahn-)ärztlichen Tätigkeit möglich. So darf einem Zahnarzt wegen heimlicher Nacktaufnahmen von Mitarbeiterinnen die Zulassung wegen gröblicher Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten entzogen werden. In der über Jahre fortgesetzten massiven Verletzung der Privat- und Intimsphäre der Mitarbeiterinnen liegt eine gröbliche Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs. 6 S. 1 Alt 3 SGB V, die eine Zulassungsentziehung begründet.

BSG, Urt. v. 03.04.2019 – B 6 KA 4/18 R

Strittig war zwischen den Beteiligten im folgenden Urteilsfall insbesondere die Vergütung der Mitglieder, die anteilige Arztstellen innehatten. Darüber musste das Landessozialgericht Schleswig-Holstein (LSG) entscheiden.

In einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie waren in den streitgegenständlichen Quartalen II/13 und III/13 einige der dort tätigen Ärzte noch Wachstumsärzte - sie füllten also anteilige Arztstellen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag aus. Schließlich wies die Kassenärztliche Vereinigung (KV) der BAG eine Obergrenze ihres Gesamtvolumens anstelle eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) nach den allgemeinen Regelungen zu, was laut der BAG für Wachstumsärzte unzulässig ist.

Entgegen der Auffassung der BAG hielt das LSG die Regelungen über die Zuweisung und Festlegung einer Obergrenze für Wachstumsärzte jedoch für rechtmäßig. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei nicht festzustellen. Wenn die gesamte Vergleichsgruppe im Durchschnitt mehr Leistungen erbringe, steige auch die Vergütungsobergrenze der Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag.

Allerdings müsse die KV den Honoraranspruch der BAG für die Wachstumsärzte neu bescheiden, denn Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag würden durch die Sonderregelungen im Honorarverteilungsmaßstab gegenüber Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag teilweise benachteiligt. Es liege eine Ungleichbehandlung vor, wenn Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag ein Wachstum über den jeweiligen Fachgruppendurchschnitt über die individuelle Fallzahl hinaus ermöglicht werde, Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag jedoch nicht. Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag unterschieden sich als Gruppen nicht in ihrem Berufsethos und ihrer beruflichen Leistungsbereitschaft, sondern allein im zeitlichen Umfang ihrer Berufsausübung. Dieser Unterschied rechtfertige aber keine ausgeprägte Ungleichbehandlung hinsichtlich der Möglichkeit, über fachgruppenspezifisch ermittelte Durchschnittswerte hinaus durch das individuelle Leistungsgeschehen Einfluss auf den Umfang der Honorierung zu nehmen.

Hinweis: Es darf also keine Diskriminierung von Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag stattfinden. Die KV darf deshalb Wachstumsmöglichkeiten über den Fachgruppendurchschnitt hinaus, die Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag eingeräumt sind, jenen Ärzten mit halbem Versorgungsauftrag nicht vollständig verweigern.

LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 15.01.2019 – L 4 KA 57/16

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hatte im folgenden Fall einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darüber zu entscheiden, ob Praxisbesonderheiten bei der Bemesssung eines Qualitätsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) grundsätzlich anzuerkennen sind oder nicht.

Eine BAG von drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie - jeweils mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Akupunktur - nahm an der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur teil. Ab dem Quartal III/10 umfasste das QZV Akupunktur auch Leistungen, die zuvor als sogenannte freie Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet worden waren. Daraufhin beantragte die BAG die Anerkennung der Erbringung und Abrechnung von Akupunkturleistungen als Praxisbesonderheit. Die Kassenärztliche Vereinigung lehnte den Antrag auf Anerkennung als Praxisbesonderheit jedoch ab, wogegen die BAG klagte.

Hinweis: Im Rahmen von QZV kann eine Praxisbesonderheit nur anerkannt werden, wenn der Arzt belegt, dass seine Patientenschaft im Vergleich zu der seiner Kollegen mit gleichem QZV durch strukturelle Besonderheiten geprägt ist und dass dies einen überdurchschnittlichen Bedarf an entsprechenden Leistungen ergibt.

Die Beteiligten stimmten darin überein, dass die Anerkennung der einem QZV zugeordneten Leistungen als Praxisbesonderheiten auch grundsätzlich in Betracht kam. Zudem wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen für sich genommen keine strukturelle Besonderheit darstelle, weil die strittigen Leistungen nur bei chronischen Schmerzen erbracht und abgerechnet werden dürften.

Ein bloßes Mehr an Leistungen kann laut LSG für sich genommen aber auch im Rahmen eines QZV keine Praxisbesonderheit begründen. Denn die hohe Frequenz könne auch ein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung sein. Zu Recht habe das vorinstanzliche Sozialgericht demnach darauf abgestellt, dass die Akupunkturleistungen nur ein begrenztes Anwendungsgebiet aufwiesen. Dieses begrenzte Indikationsspektrum der strittigen Leistungen spreche ebenfalls dafür, dass die Patientenschaft kaum von derjenigen der anderen Orthopäden mit QZV Akupunktur abweiche.

Hinweis: Die Annahme struktureller Besonderheiten käme deshalb nur dann in Betracht, wenn die Patientenschaft der BAG im Vergleich zum Durchschnitt der verfeinerten Fachgruppe dadurch gekennzeichnet wäre, dass die Leistung nach GOP 30791 EBM im Krankheitsfall überdurchschnittlich häufig erbracht werden müsste.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 12.12.2018 – L 3 KA 56/15

Wer als Gründer eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) unter welchen Umständen genau infrage kommt, hatte im Folgenden letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu entscheiden.

Im Urteilsfall war ein Apotheker alleiniger Gesellschafter des durch ihn gegründeten MVZ in Nordhausen. Ein weiteres MVZ war in Hessen geplant. Da eine 2012 beschlossene gesetzliche Einschränkung gründungsberechtigter Gesellschafter Apotheker jedoch ausschloss, sollte stattdessen das Nordhausener MVZ selbst die Gründung übernehmen.

Der Zulassungsausschuss (ZA) lehnte dies ab. Als der Apotheker seine Gesellschaftsanteile an einen Arzt übertrug, wurde das neue MVZ daraufhin zwar zugelassen. Gegen den Ablehnungsbescheid des ZA aber wandte sich der Apotheker mit dem Argument, dass der gesetzliche Katalog möglicher Gründer erweitert werden müsse - schließlich seien auch Zahnärzte und Psychotherapeuten nicht im Gesetz genannt, dürften aber ein MVZ gründen.

Das Sozialgericht Marburg (SG) wies die darauf gerichtete Klage ab, wobei das Landessozialgericht Hessen dem Apotheker recht gab. Schließlich bestätigte das BSG die Ansicht des SG. Der Kreis der gründungsberechtigten Personen und Einrichtungen sei in § 95 Abs 1a SGB V abschließend aufgezählt. Danach könnten MVZ nur von Ärzten, Krankenhäusern, Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen oder gemeinnützigen Trägern sowie Kommunen (Städte, Gemeinden, Landkreise) gegründet werden.

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz habe der Gesetzgeber den Kreis möglicher Gründer beschränken wollen. MVZ selbst seien als potentielle Gründer eines MVZ nicht genannt. Zwar würden an anderer Stelle auch Zahnärzte und Psychotherapeuten der Gruppe der Ärzte zugerechnet, das Gesetz gebe aber keinen Anlass, den Gründerkreis hier zusätzlich zu erweitern. Auch der Bestandsschutz helfe da nicht weiter. Bereits zugelassene MVZ dürften zwar weiterarbeiten, auch wenn sie Apothekern oder (nunmehr) nicht zugelassenen Gründern gehörten. Eine Neugründung sei damit allerdings nicht vergleichbar.

Hinweis: Für Apotheker könnte es sich auszahlen, ein MVZ mit aufzubauen. Wie auch bei den oft von Apothekern betriebenen Ärztehäusern, könnte eine Apotheke direkt an ein MVZ angliedert werden. Die pharmazeutische Versorgung der Patienten und Ärzte wäre dann unter einem Dach gesichert. Mögliche „unliebsame“ Investoren, die hinter dem Träger eines MVZ stecken, haben nach der neuen BSG-Entscheidung keine Chance mehr, durch weitere Gesellschaften und/oder MVZ in den ambulanten Markt vorzudringen.

BSG, Urt. v. 16.05.2018 – B 6 KA 1/17 R

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte im Folgenden darüber zu befinden, ob einem Facharzt für Allgemeinmedizin die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entzogen werden muss, weil dieser gesundheitlich nicht mehr zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet ist.

Ein 68-jähriger Facharzt für Allgemeinmedizin, der auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, musste aufgrund von Patientenbeschwerden über sein Verhalten im Notdienst auf seine Geeignetheit überprüft werden. Untersuchungen ergaben schließlich das Vorliegen eines demenziellen Syndroms vom Grad einer leichten Demenz und Hinweise auf eine Korsakow-Symptomatik. Daraufhin verfügte der Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung und ordnete die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung an, da ein nicht unerhebliches Risiko der Gefährdung von Patienten aufgrund von Behandlungsfehlern bestehe. Der beklagte Berufungsausschuss bestätigte diese Entscheidungen.

Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich. Das gilt für Zulassungsentziehungen sowohl wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten (§ 95 VI 1 letzte Alternative SGB V) als auch aufgrund nicht mehr vorliegender Voraussetzungen für die Erteilung der Zulassung (§ 95 VI 1 zweite Alternative SGB V). Maßgeblich seien hier jedoch die festgestellten kognitiven Einschränkungen, die nicht reversibel seien und die Fähigkeit beeinträchtigten, angemessen zu reagieren, was zudem mit der latenten Gefahr von Fehleinschätzungen und Fehlmedikationen einhergehe. Ein bestimmter Schweregrad der Erkrankung sei im Interesse des Patientenschutzes nicht erforderlich. Das bestätigte letztinstanzlich auch das BSG.

Hinweis: Bei Betrachtung von § 21 S. 1 Ärzte-ZV ergibt sich ohne Weiteres, dass kein bestimmter Schweregrad oder ein bestimmtes Stadium einer Erkrankung erforderlich ist, sondern es maßgeblich darauf ankommt, ob die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes insgesamt infrage gestellt ist - insbesondere auch im Hinblick auf den Patientenschutz. Das war im Urteilsfall maßgeblich.

BSG, Beschl. v. 13.02.2019 – B 6 KA 14/18 B