Aktuelles

Strittig war zwischen den Beteiligten im folgenden Urteilsfall insbesondere die Vergütung der Mitglieder, die anteilige Arztstellen innehatten. Darüber musste das Landessozialgericht Schleswig-Holstein (LSG) entscheiden.

In einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie waren in den streitgegenständlichen Quartalen II/13 und III/13 einige der dort tätigen Ärzte noch Wachstumsärzte - sie füllten also anteilige Arztstellen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag aus. Schließlich wies die Kassenärztliche Vereinigung (KV) der BAG eine Obergrenze ihres Gesamtvolumens anstelle eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) nach den allgemeinen Regelungen zu, was laut der BAG für Wachstumsärzte unzulässig ist.

Entgegen der Auffassung der BAG hielt das LSG die Regelungen über die Zuweisung und Festlegung einer Obergrenze für Wachstumsärzte jedoch für rechtmäßig. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei nicht festzustellen. Wenn die gesamte Vergleichsgruppe im Durchschnitt mehr Leistungen erbringe, steige auch die Vergütungsobergrenze der Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag.

Allerdings müsse die KV den Honoraranspruch der BAG für die Wachstumsärzte neu bescheiden, denn Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag würden durch die Sonderregelungen im Honorarverteilungsmaßstab gegenüber Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag teilweise benachteiligt. Es liege eine Ungleichbehandlung vor, wenn Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag ein Wachstum über den jeweiligen Fachgruppendurchschnitt über die individuelle Fallzahl hinaus ermöglicht werde, Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag jedoch nicht. Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag unterschieden sich als Gruppen nicht in ihrem Berufsethos und ihrer beruflichen Leistungsbereitschaft, sondern allein im zeitlichen Umfang ihrer Berufsausübung. Dieser Unterschied rechtfertige aber keine ausgeprägte Ungleichbehandlung hinsichtlich der Möglichkeit, über fachgruppenspezifisch ermittelte Durchschnittswerte hinaus durch das individuelle Leistungsgeschehen Einfluss auf den Umfang der Honorierung zu nehmen.

Hinweis: Es darf also keine Diskriminierung von Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag stattfinden. Die KV darf deshalb Wachstumsmöglichkeiten über den Fachgruppendurchschnitt hinaus, die Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag eingeräumt sind, jenen Ärzten mit halbem Versorgungsauftrag nicht vollständig verweigern.

LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 15.01.2019 – L 4 KA 57/16

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hatte im folgenden Fall einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darüber zu entscheiden, ob Praxisbesonderheiten bei der Bemesssung eines Qualitätsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) grundsätzlich anzuerkennen sind oder nicht.

Eine BAG von drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie - jeweils mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Akupunktur - nahm an der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur teil. Ab dem Quartal III/10 umfasste das QZV Akupunktur auch Leistungen, die zuvor als sogenannte freie Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet worden waren. Daraufhin beantragte die BAG die Anerkennung der Erbringung und Abrechnung von Akupunkturleistungen als Praxisbesonderheit. Die Kassenärztliche Vereinigung lehnte den Antrag auf Anerkennung als Praxisbesonderheit jedoch ab, wogegen die BAG klagte.

Hinweis: Im Rahmen von QZV kann eine Praxisbesonderheit nur anerkannt werden, wenn der Arzt belegt, dass seine Patientenschaft im Vergleich zu der seiner Kollegen mit gleichem QZV durch strukturelle Besonderheiten geprägt ist und dass dies einen überdurchschnittlichen Bedarf an entsprechenden Leistungen ergibt.

Die Beteiligten stimmten darin überein, dass die Anerkennung der einem QZV zugeordneten Leistungen als Praxisbesonderheiten auch grundsätzlich in Betracht kam. Zudem wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen für sich genommen keine strukturelle Besonderheit darstelle, weil die strittigen Leistungen nur bei chronischen Schmerzen erbracht und abgerechnet werden dürften.

Ein bloßes Mehr an Leistungen kann laut LSG für sich genommen aber auch im Rahmen eines QZV keine Praxisbesonderheit begründen. Denn die hohe Frequenz könne auch ein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung sein. Zu Recht habe das vorinstanzliche Sozialgericht demnach darauf abgestellt, dass die Akupunkturleistungen nur ein begrenztes Anwendungsgebiet aufwiesen. Dieses begrenzte Indikationsspektrum der strittigen Leistungen spreche ebenfalls dafür, dass die Patientenschaft kaum von derjenigen der anderen Orthopäden mit QZV Akupunktur abweiche.

Hinweis: Die Annahme struktureller Besonderheiten käme deshalb nur dann in Betracht, wenn die Patientenschaft der BAG im Vergleich zum Durchschnitt der verfeinerten Fachgruppe dadurch gekennzeichnet wäre, dass die Leistung nach GOP 30791 EBM im Krankheitsfall überdurchschnittlich häufig erbracht werden müsste.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 12.12.2018 – L 3 KA 56/15

Wer als Gründer eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) unter welchen Umständen genau infrage kommt, hatte im Folgenden letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu entscheiden.

Im Urteilsfall war ein Apotheker alleiniger Gesellschafter des durch ihn gegründeten MVZ in Nordhausen. Ein weiteres MVZ war in Hessen geplant. Da eine 2012 beschlossene gesetzliche Einschränkung gründungsberechtigter Gesellschafter Apotheker jedoch ausschloss, sollte stattdessen das Nordhausener MVZ selbst die Gründung übernehmen.

Der Zulassungsausschuss (ZA) lehnte dies ab. Als der Apotheker seine Gesellschaftsanteile an einen Arzt übertrug, wurde das neue MVZ daraufhin zwar zugelassen. Gegen den Ablehnungsbescheid des ZA aber wandte sich der Apotheker mit dem Argument, dass der gesetzliche Katalog möglicher Gründer erweitert werden müsse - schließlich seien auch Zahnärzte und Psychotherapeuten nicht im Gesetz genannt, dürften aber ein MVZ gründen.

Das Sozialgericht Marburg (SG) wies die darauf gerichtete Klage ab, wobei das Landessozialgericht Hessen dem Apotheker recht gab. Schließlich bestätigte das BSG die Ansicht des SG. Der Kreis der gründungsberechtigten Personen und Einrichtungen sei in § 95 Abs 1a SGB V abschließend aufgezählt. Danach könnten MVZ nur von Ärzten, Krankenhäusern, Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen oder gemeinnützigen Trägern sowie Kommunen (Städte, Gemeinden, Landkreise) gegründet werden.

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz habe der Gesetzgeber den Kreis möglicher Gründer beschränken wollen. MVZ selbst seien als potentielle Gründer eines MVZ nicht genannt. Zwar würden an anderer Stelle auch Zahnärzte und Psychotherapeuten der Gruppe der Ärzte zugerechnet, das Gesetz gebe aber keinen Anlass, den Gründerkreis hier zusätzlich zu erweitern. Auch der Bestandsschutz helfe da nicht weiter. Bereits zugelassene MVZ dürften zwar weiterarbeiten, auch wenn sie Apothekern oder (nunmehr) nicht zugelassenen Gründern gehörten. Eine Neugründung sei damit allerdings nicht vergleichbar.

Hinweis: Für Apotheker könnte es sich auszahlen, ein MVZ mit aufzubauen. Wie auch bei den oft von Apothekern betriebenen Ärztehäusern, könnte eine Apotheke direkt an ein MVZ angliedert werden. Die pharmazeutische Versorgung der Patienten und Ärzte wäre dann unter einem Dach gesichert. Mögliche „unliebsame“ Investoren, die hinter dem Träger eines MVZ stecken, haben nach der neuen BSG-Entscheidung keine Chance mehr, durch weitere Gesellschaften und/oder MVZ in den ambulanten Markt vorzudringen.

BSG, Urt. v. 16.05.2018 – B 6 KA 1/17 R

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte im Folgenden darüber zu befinden, ob einem Facharzt für Allgemeinmedizin die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entzogen werden muss, weil dieser gesundheitlich nicht mehr zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet ist.

Ein 68-jähriger Facharzt für Allgemeinmedizin, der auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, musste aufgrund von Patientenbeschwerden über sein Verhalten im Notdienst auf seine Geeignetheit überprüft werden. Untersuchungen ergaben schließlich das Vorliegen eines demenziellen Syndroms vom Grad einer leichten Demenz und Hinweise auf eine Korsakow-Symptomatik. Daraufhin verfügte der Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung und ordnete die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung an, da ein nicht unerhebliches Risiko der Gefährdung von Patienten aufgrund von Behandlungsfehlern bestehe. Der beklagte Berufungsausschuss bestätigte diese Entscheidungen.

Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich. Das gilt für Zulassungsentziehungen sowohl wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten (§ 95 VI 1 letzte Alternative SGB V) als auch aufgrund nicht mehr vorliegender Voraussetzungen für die Erteilung der Zulassung (§ 95 VI 1 zweite Alternative SGB V). Maßgeblich seien hier jedoch die festgestellten kognitiven Einschränkungen, die nicht reversibel seien und die Fähigkeit beeinträchtigten, angemessen zu reagieren, was zudem mit der latenten Gefahr von Fehleinschätzungen und Fehlmedikationen einhergehe. Ein bestimmter Schweregrad der Erkrankung sei im Interesse des Patientenschutzes nicht erforderlich. Das bestätigte letztinstanzlich auch das BSG.

Hinweis: Bei Betrachtung von § 21 S. 1 Ärzte-ZV ergibt sich ohne Weiteres, dass kein bestimmter Schweregrad oder ein bestimmtes Stadium einer Erkrankung erforderlich ist, sondern es maßgeblich darauf ankommt, ob die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes insgesamt infrage gestellt ist - insbesondere auch im Hinblick auf den Patientenschutz. Das war im Urteilsfall maßgeblich.

BSG, Beschl. v. 13.02.2019 – B 6 KA 14/18 B

Wann keine Härtefallregelung bei fehlenden Fortbildungsnachweisen mehr greift, musste das Bundessozialgericht (BSG) im folgenden Fall bewerten.

Hierbei war die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund fehlender Fortbildungsnachweise bei einem praktischen Arzt strittig, der seit dem 02.12.1992 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war. Nachdem der Arzt der Aufforderung, den Nachweis für Fortbildungen in einem bestimmten Umfang für die vergangenen fünf Jahre zu erbringen, nicht nachkam, wurde er darauf hingewiesen, dass wegen des fehlenden Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen erfolgen würden. Zugleich wurde ein Disziplinarverfahren beim Disziplinarausschuss für Ärzte eingeleitet, der eine Geldbuße von 2.500 € verhängte. Doch weder Honorarkürzungen für die entsprechenden Quartale noch die Geldbuße konnten den Arzt dazu bewegen, die erforderlichen Fortbildungen nachzuweisen.

Schließlich beantragte die Kassenärztliche Vereinigung gegenüber dem Zulassungsausschuss für Ärzte, dem Kläger gemäß § 27 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen. Der Arzt argumentierte für die dennoch weiterhin fehlenden Nachweise mit seinem belastenden Praxisalltag und machte zudem Härtefallgründe geltend: 2005 sei zum Beispiel seine Wohnung ausgebrannt. Er habe ferner angenommen, die Fortbildungsnachweise würden automatisch weitergeleitet, und nicht gewusst, dass die Honorarkürzungen aufgrund des Verstoßes gegen Fortbildungsverpflichtungen erfolgt seien.

Der Zulassungsausschuss entzog dem Kläger die Zulassung mit „sofortiger Wirkung“. Er habe in den letzten fünf Jahren vor dem 30.06.2009 nicht gemäß § 95d SGB V die erforderlichen Fortbildungen nachgewiesen. Auch in der Folgezeit hätten ihn weder Honorarkürzungen noch die Disziplinarmaßnahme dazu bewegen können, die notwendigen Fortbildungen durchzuführen und nachzuweisen.

Hinweis: Mit seiner Klage scheiterte der Arzt letztinstanzlich vor dem BSG. Zu den „Härtefallgründen“ merkte das Gericht Folgendes an: Der Wohnungsbrand habe 2005 stattgefunden und könne daher kein Grund für fehlende Nachweise für die Jahre 2006 bis 2009 sein. Bis Ende des Jahres 2009 habe der Kläger keine einzige Teilnahme an einer (externen) Fortbildung nachgewiesen.

BSG, Beschl. v. 13.02.2019 – B 6 KA 20/18 B

Ein Arzt, der ein gewerbliches Kosmetikstudio betrieb, musste sich dem Vorwurf einer Verbraucherzentrale stellen, durch irreführende Angaben wettbewerbswidrig zu agieren. Das Landgericht Frankfurt/Main (LG) musste entscheiden.

Der Hautarzt in diesem Fall betrieb neben seiner Privatpraxis ein gewerbliches Kosmetikstudio, das er „Medical Beauty Lounge“ nannte. Auf der Website seines Studios bewarb er unter der Rubrik „Gesichtsbehandlung“ eine „Medizinische Therapie“. Unter „Stellengesuche“ hieß es zudem: „Unser Team besteht aus unseren gut ausgebildeten Medizinkosmetikerinnen“.

Aufgrund dieser drei Angaben hatte ihn eine Verbraucherzentrale zunächst abgemahnt und schließlich gerichtlich auf Unterlassung verklagt - und das erfolgreich. Das LG untersagte dem Arzt schließlich die entsprechenden Werbeaussagen. Der Arzt hatte zwar eingewandt, in seiner „Lounge“ würden tatsächlich medizinische, nicht aber ärztliche Leistungen erbracht. Doch das konnte das Gericht nicht überzeugen: Der Webauftritt des Instituts erwecke den Eindruck, es würden medizinische Leistungen erbracht, die Diagnose und Heilung von Krankheiten beträfen.

Hinweis: Dermatologen können neben ihrer Praxis zwar auch ein Kosmetikstudio betreiben. Sie müssen allerdings unbedingt darauf achten, dass medizinische und rein kosmetische Leistungen sauber voneinander getrennt bleiben - auch in der Bewerbung der angebotenen Leistungen. Ansonsten ist das irreführend und damit wettbewerbswidrig.

LG Frankfurt/Main, Urt. v. 28.05.2019 – 3-06 0 102/18

Am 11.05.2019 ist das „Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung“ (Terminservice- und Versorgungsgesetz, TSVG) in Kraft getreten, durch das Patientinnen und Patienten schneller Arzttermine bekommen und die Leistungen der Krankenkasse sowie die Versorgung verbessert werden sollen.

Kern des Gesetzes ist der Ausbau der Terminservicestellen, die als zentrale Anlaufstellen für Patientinnen und Patienten 24 Stunden an sieben Tagen pro Woche erreichbar sein sollen. Parallel dazu wird das Mindestsprechstundenangebot der Vertragsärzte erhöht. In unterversorgten Gebieten müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen künftig eigene Praxen eröffnen oder Versorgungsalternativen anbieten.

Zudem wird der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung um zusätzliche Angebote erweitert. Die Krankenkassen werden verpflichtet, für ihre Versicherten spätestens ab 2021 elektronische Patientenakten anzubieten.

Um den Patienten schneller Termine anbieten zu können, werden Terminservicestellen bis zum 01.01.2020 zu Servicestellen für ambulante Versorgung und Notfälle weiterentwickelt.

Hinweis: Das Gesetz beinhaltet ein größeres Angebot an ärztlichen Sprechstunden, die Verringerung von Wartezeiten, Onlineangebote zu Terminservicestellen, die Erreichbarkeit von Servicestellen im sogenannten 24/7-Modus bis spätestens 01.01.2020, eine Verbesserung der ärztlichen Versorgung auf dem Land, mehr Leistungen, eine bessere Versorgung und vieles mehr.

Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz - TSVG), BGBl. I, 2019, 646

Im folgenden Fall musste das Bundessozialgericht (BSG) bewerten, inwieweit eine Überschneidung von hausärztlichen und fachärztlichen Tätigkeiten zulässig oder eben miteinander nicht vereinbar ist. Bei der Entscheidung half die Vorschrift des § 73 Abs. 1a SGB V zur Regelung der Zuordnung zur haus- und fachärztlichen Versorgung wesentlich weiter.

Im Urteilsfall ging es um ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit einem vollen hausärztlich-internistischen und einem vollen fachärztlich-internistischen Versorgungsauftrag. Im Zuge der Nachbesetzung der hausärztlichen Stelle sollten beide Arztstellen geteilt werden. Das MVZ wollte eine Ärztin, die dort bisher vollzeitig auf der fachärztlich-internistischen Stelle tätig war, und einen weiteren Arzt jeweils im Umfang eines halben Versorgungsauftrags in der hausärztlichen und in der fachärztlichen Versorgung beschäftigen. Sowohl der Zulassungs- als auch der Berufungsausschuss lehnten diese Form der Anstellungsgenehmigung der bereits im MVZ tätigen Ärztin jedoch ab. Während das vorinstanzliche Sozialgericht Hamburg kein gesetzliches Verbot darin sah, eine Ärztin jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen, entschied das BSG anders.

Die Anstellung der Ärztin auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle ist laut BSG mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Die Vorschrift des § 73 Abs. 1a SGB V regelt die Zuordnung zur haus- und fachärztlichen Versorgung abschließend. Diese grundlegende Trennung beider Versorgungsbereiche schließt es grundsätzlich aus, dass ein niedergelassener oder angestellter Arzt gleichzeitig sowohl an der haus- als auch an der fachärztlichen Versorgung teilnimmt.

Hinweis:Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten soll nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden.

BSG, Urt. v. 13.02.2019 – B 6 KA 62/17 R

Im folgenden Fall hatte sich das Sozialgericht München (SG) mit der Frage zu beschäftigen, was mit der Zulassung geschieht, wenn ein Vertragsarzt als Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) seinen Sitz in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) einbringt.

Im Urteilsfall ging es um einen Pathologen, der Mitglied einer BAG war. Er erhielt 2014 die Genehmigung zur Beschäftigung einer angestellten Pathologin. Nach Ausscheiden aus der BAG beantragte er 2016 die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für seinen Vertragsarztsitz mit Anstellung.

Er erhielt mit rechtskräftigem Beschluss vom 20.09.2016 die Genehmigung zur Beschäftigung als angestellter Arzt im MVZ mit einem Tätigkeitsumfang von 31 Wochenstunden. Die Genehmigung zur Beschäftigung zweier Ärzte mit jeweils elf Wochenstunden lehnte der Zulassungsausschuss hingegen ab. Er stellte fest, die 2014 erteilte Anstellungsgenehmigung sei tatsächlich der BAG zuzuordnen und bestehe unverändert fort.

Hinweis: Bringt ein Vertragsarzt als Mitglied einer BAG mit erteilter Anstellungsgenehmigung seinen Vertragsarztsitz mit Genehmigung des Zulassungsausschusses in ein MVZ ein, hat es als Nachfolgerin auch Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung einer Anstellung. In diesem Fall ist die Anstellungsgenehmigung untrennbar mit der übertragenen Vertragsarztzulassung verbunden und „wandert“ mit dieser mit.

SG München, Urt. v. 20.02.2019 – S 49 KA 508/17

Aufbaupraxen unterliegen in der Regel spezifischen Fördermaßnahmen bezüglich der Honorarberechnung. Für die Annahme, dass eine Aufbaupraxis vorliegt, müssen besondere Wachstumsregelungen erfüllt sein. Ob das vorliegend der Fall war, hatte letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu klären.

Eine GmbH begehrte für das Quartal III/2009 die Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) für das von ihr betriebene Medizinische Versorgungszentrum (MVZ). Dem MVZ gehörten ein Internist und zwei Fachärzte für Pathologie an. Der Internist, der zuvor viele Jahre in einer Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen ist, war im MVZ als angestellter Arzt mit 40 Stunden/Woche beschäftigt und zugleich dessen ärztlicher Leiter.

Nach Zuweisung des RLV durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellte der Arzt für die Quartale ab I/2009 einen Antrag auf Erhöhung der Fallzahl - Anpassung des RLV wegen Jungpraxis. Die KV lehnte den Antrag jedoch ab. Ein Arzt, der von einer Einzelpraxis zu einem MVZ wechsle, könne nicht als Praxisneugründer im Sinne einer Jungpraxis angesehen werden. Dagegen klagte die GmbH und hatte zunächst Erfolg.

Die KV ging in Revision und bekam vor dem BSG recht: Die GmbH habe keinen Anspruch darauf, dass ihr RLV nach der für Aufbaupraxen geltenden Regelung des Honorarvertrags bemessen werde. Eine Aufbaupraxis liege nur dann vor, wenn der Honorarumsatz unterdurchschnittlich sei. Bei überdurchschnittlichem Umsatz sei eine unterdurchschnittliche Fallzahl unerheblich. Es könne für das Vorliegen einer Aufbaupraxis nicht allein auf den Zulassungszeitpunkt des MVZ abgestellt werden, wenn dort ein Arzt tätig werde, der zuvor bereits länger im selben Planungsbereich vertragsärztlich tätig gewesen sei.

Hinweis: Die Vorinstanzen (Sozial- und Landessozialgericht) waren der Ansicht, eine Jungpraxisregelung finde grundsätzlich auch auf neu zugelassene MVZ Anwendung, nicht jedoch auf einzelne im MVZ tätige Ärzte. Wettbewerber am Markt sei schließlich die Praxis und nicht der angestellte Arzt. Nach Ansicht des BSG spricht jedoch vieles dafür, dass eine Praxis mit überdurchschnittlichem Honorar, das ganz überwiegend außerhalb der RLV erzielt wird, keiner besonderen Förderung mehr bedarf und deshalb auch nicht als Aufbaupraxis gelten kann.

BSG, Urt. v. 24.01.2018 – B 6 KA 23/16 R

Im folgenden Urteilsfall vor dem Bundessozialgericht (BSG) war die Wirksamkeit der Abtretung von Honoraransprüchen eines Vertragszahnarztes gegen die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) umstritten.

Der Kläger war zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Am 15.12.1992 trat er alle bestehenden und zukünftigen Honorarforderungen gegen die KZV an seine frühere Ehefrau ab. Mit Beschluss vom 12.09.2008 wurde über sein Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet. Am 22.09.2008 trat die frühere Ehefrau die Honoraransprüche an den beigeladenen Vater des Arztes ab. Die KZV lehnte das Begehren des Klägers jedoch ab, die sogenannte Zessionarsstellung seines beigeladenen Vaters bei der Auszahlung vertragszahnärztlichen Honorars zu berücksichtigen. Der Zahnarzt erhob Klage - zunächst ohne Erfolg.

Hinweis: Die KV sind grundsätzlich der Ansicht, dass eine Abtretung von Honoraransprüchen an Dritte gegen das Verbot der Öffentlichmachung von Privatgeheimnissen verstößt, weil hierdurch Dritte Zugriff auf Patientendaten erhalten. Die Abtretung von Honoraransprüchen ist also nur wirksam, wenn ein Kreditinstitut Zessionar ist.

Das BSG hingegen hob die Urteile der Vorinstanzen auf und gab dem Kläger schließlich recht. Es betonte die Berufsfreiheit der Ärzte und Zahnärzte und erklärte den Abtretungsausschluss somit für unwirksam. Das BSG stellte somit fest, dass der beigeladene Vater des Arztes Gläubiger der Honoraransprüche des Klägers gegen die Beklagte für das Quartal III/2013 geworden ist. Eine in einer Abrechnungsordnung vorgesehene Beschränkung der Abtretung auf solche, die mit Kreditinstituten vereinbart werden, ist mit höherrangigem Recht unvereinbar und deshalb nichtig. Anders als bei der Abtretung von privat(zahn)ärztlichen Honoraransprüchen benötigt der Dritte, dem die Honoraransprüche zur Sicherheit abgetreten werden, für deren Geltendmachung in der Regel keine Patientendaten. Komme es ausnahmsweise doch auf solche Daten an, könne der Zessionar allerdings mit Blick auf § 203 StGB in der Durchsetzung der ihm abgetretenen Ansprüche eingeschränkt sein.

Hinweis: Eine Abtretung vertrags(zahn)ärztlicher Honorare ist demnach nicht generell nichtig, weil die Versicherten, die in der Praxis behandelt wurden, der Abtretung nicht zugestimmt haben. Auch darf eine KV die Abtretung der Honorarforderungen ihrer Mitglieder nicht derart einschränken, dass diese nur an Kreditinstitute abgetreten werden dürfen.

BSG, Urt. v. 27.06.2018 – B 6 KA 38/17 R

Ein Vertragsarzt kann sich bei Krankheit, Urlaub, ärztlicher Fortbildung oder Wehrübung grundsätzlich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (§ 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV). Um diese „Vertretung“ korrekt als Leistung einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) abrechnen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein - wie der folgende Fall des Bundessozialgerichts (BSG) zeigt.

Eine der Voraussetzungen für eine solche Vertretung ist, dass eine zu vertretende Person vorhanden ist. Für Gemeinschaftspraxen gilt zudem, dass sich die Vertretungsregelungen auf die Praxis als Gesamtheit beziehen. Einer Vertretung bedarf es in einer BAG nur dann, wenn der Ausfall eines Partners nicht durch die weiterhin dort tätigen anderen Partner aufgefangen werden kann.

Im zu beurteilenden Sachverhalt stritten die Beteiligten um eine Honorarberichtigung wegen der Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen in den Quartalen I/2011 bis IV/2012. Der Ausfall eines Arztes der BAG konnte durch die anderen tätigen Partner zwar grundsätzlich aufgefangen werden. Hier ging es aber um die Abrechnung von Katarakt-Operationen, die nicht von den übrigen Partnern erbracht werden konnten, da diese nicht über die entsprechenden Genehmigungen zur Durchführung ambulanter Operationen verfügten. Diese OPs führte wöchentlich ein anderer Arzt durch, der kein Mitglied der BAG war. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) korrigierte daraufhin die Abrechnung und forderte das Honorar von der BAG zurück. Die BAG scheiterte schließlich mit ihrer Klage vor dem BSG, da die OPs nicht praxisintern vertretbar waren und deshalb nicht abgerechnet werden durften.

Hinweis: Der diese Art der Operationen erbringende Vertreter erbrachte hier eine systematische Vertretung der Gemeinschaftspraxis bei einer bestimmten Operationsleistung, die sonst niemand in der Praxis hätte leisten können. Eine solche Konstellation ist jedoch in der Vertreterregelung des § 32 Ärzte-ZV nicht enthalten und darf entsprechend auch nicht als Eigenleistung der BAG abgerechnet werden.

BSG, Beschl. v. 13.02.2019 – B 6 KA 17/18 B

Im Rahmen einer Auswahlentscheidung zur Nachbesetzung wird die Dauer der Berufserfahrung nicht bereits ab der Approbation berechnet, sondern erst ab dem erfolgreichen Abschluss der Facharztweiterbildung. Dass jedoch auch andere Kriterien (z.B. Praxisfortführung am Standort) für die Auswahl eines Nachfolgers entscheidend sein können, zeigt folgender Fall vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG).

Im Urteilsfall ging es um die Nachbesetzung einer Vertragsarztpraxis. Durch Beschluss vom 21.05.2014 ließ der Zulassungsausschuss den Beklagten als Nachfolger mit Wirkung zum 01.07.2014 zur vertragsärztlichen Versorgung zu und lehnte die Anträge der Klägerin und eines weiteren Arztes ab. Alle Bewerber erfüllten die gesetzlichen Auswahlkriterien in gleicher Weise, so dass letztlich entscheidend war, wie lange die Bewerber in der Warteliste standen. Hier könne der ausgewählte Arzt (Beklagter) die längste Eintragungsdauer vorweisen. Hinzu komme, dass er prognostisch eine deutlich längere Gewähr für die andauernde und kontinuierliche Patientenversorgung biete.

Die Klägerin wehrte sich gegen die vermeintliche Bevorzugung ihres Mitbewerbers als Praxisnachfolger, da sie beruflich besser geeignet sei und über mehr Berufserfahrung verfüge.

Das sah das LSG anders: Ziel der Ausschreibung eines frei gewordenen Vertragsarztsitzes und dessen Nachbesetzung sei die „Fortführung“ der Praxis - hier eine Einzelpraxis - und zudem eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten im gewohnten Umfeld. Das könne der Beklagte bieten. Er habe bei Kooperationspartnern des verstorbenen Arztes hospitiert und die Operateure hätten sich für ihn als Nachfolger ausgesprochen. Ähnliche ernsthafte Bemühungen habe es seitens der Klägerin nicht gegeben. Sie habe lediglich mehrfach bekräftigt, den Kaufpreis für die Praxis „in Höhe des Verkehrswertes“ zahlen zu wollen.

Hinweis: Schließlich weist das LSG darauf hin, dass eine Bevorzugung von Bewerbern mit abgeschlossenem Praxisübernahmevertrag nach dem Gesetz nicht in Betracht kommt. Tatsächlich können die Anzahl der gemeinsamen OP-Tage, die Höhe der damit für die Praxis generierten Einnahmen, die Gesamtzahl der OP-Tage mit Kooperationspartnern und die dadurch insgesamt erzielten Einnahmen eine Rolle spielen.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 19.12.2018 – L 11 KA 86/16, rkr.

Sofern sachliche Gründe es rechtfertigen, darf dieselbe antragspflichtige psychotherapeutische Leistung bei verschiedenen Arztgruppen unterschiedlich vergütet werden. Das hat bereits das Bundessozialgericht in seinem Beschluss vom 28.06.2017 (B 6 KA 82/16 B) entschieden. In einem Fall vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) war dies jedoch strittig.

Hier ging es um einen als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie niedergelassenen Arzt, der mit seiner Klage gegen die Kürzung seines vertragsärztlichen Honorars für die Quartale I/09 bis I/10 beim Sozialgericht Berlin scheiterte und sich an das LSG wandte. Er rügte dabei eine Ungleichbehandlung seiner Fachgruppe im Vergleich zur Fachgruppe der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der er zuvor als niedergelassener Arzt angehört hatte. Behandlungsarbeit und Therapieansätze beider Fachgruppen seien weitestgehend ähnlich. Die honorarmäßige Besserstellung der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sei nicht gerechtfertigt.

Das LSG betonte zwar, dass der Kläger ein untypischer Angehöriger der Fachgruppe der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sei, weil er psychotherapeutische Leistungen nur im Umfang von unter 50 % abrechne und daher nicht wie ein Psychotherapeut behandelt werden dürfe. Dies allein rechtfertige aber keine Durchbrechung des Vergütungssystems bzw. die Annahme seiner Rechtswidrigkeit, denn die Leistungsrealität beruhe allein auf unternehmerischen Entscheidungen des Klägers. Ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, der psychotherapeutische Leistungen nur im Umfang von unter 50 % abrechnet, sei entsprechend seiner Fachgruppe zu behandeln. Daher bestätigte das LSG das Urteil der Vorinstanz.

Hinweis: Bevor ein Fachgruppenwechsel vollzogen wird, sollte in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Simulation der Honorarsituation erfolgen, um die wirtschaftlichen Auswirkungen des Fachgruppenwechsels zu erkennen.

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 12.12.2018 – L 7 KA 63/14

Auch im folgenden Fall, der zuerst vor dem Sozialgericht Marburg (SG) und schließlich vor dem Landessozialgericht Hessen (LSG) landete, ging es um die Frage, ob zahnärztliche (Nachbehandlungs-)Leistungen abrechenbar sind und wie diese genau beziffert werden müssen.

Die Zahnärztin einer Gemeinschaftspraxis erbrachte mit Behandlungsplan vom 13.03.2008 für eine Patientin im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie Leistungen für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie zur Abrechnung. Die Operation führte sie am 19.01.2009 durch. Bis zum 26.01.2009 wurden täglich Nachbehandlungen sowie weitere vom 28.01. und 20.02.2009 mit Folgeplänen vom 06.02. und 10.03.2009 abgerechnet. Eine erneute Nachbehandlung vom 04.03.2009 rechnete die Zahnärztin mit Behandlungsplan vom 05.03.2009 ab. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 09.02.2009 hinsichtlich Abrechnungsfähigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit um Stellungnahme zur Abrechnung der kieferorthopädischen Behandlung aus 1/2009. Die Zahnärztin rechtfertigte ihre Abrechnung daraufhin damit, dass sie im Zuge der Nachbeobachtung des mehrstündigen Eingriffs mehrere Nachblutungen habe stoppen müssen.

Leistungen eines Zahnarztes sind jedoch nur dann abrechenbar, wenn erkennbar ist, welche einzelnen Leistungen konkret erbracht wurden. Dabei muss ein sachverständiger Dritter den Behandlungsablauf nachvollziehen können. Das war in diesem Fall nicht plausibel, woraufhin die KZV die Abrechnung verweigerte - fünf große Nachbehandlungskomplexe und ein chirurgischer Eingriff am selben Tag seien für sie nicht nachvollziehbar.

Die dagegen gerichtete Klage der Zahnärztin scheiterte folglich sowohl vor dem SG als auch schließlich vor dem LSG. Den Abrechnungsformularen vom 06.02.2009 und 10.03.2009 sei kein Hinweis darüber zu entnehmen, welche der unter der Gebührenordnungsziffer zusammengefassten Behandlungsleistungen jeweils erbracht worden seien. Somit fehle es am Nachweis für die Erbringung der Leistungen, sobald sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistungen, der Gebührenordnungsziffer und/oder der zugeordneten Leistungsbezeichnung in einem Klammervermerk erschöpften.

Hinweis: Notwendig ist eine auf den Behandlungsfall individualisierte Aufzeichnung des Leistungsgeschehens. Dafür reicht die Angabe des Behandlungsdatums und der behandelten Zahnregion nicht aus.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 49/12